腰痛伴左下肢疼痛怎么辦?腰痛伴左下肢疼痛病例分享
病歷摘要
患者曹**,女,45歲,因"腰痛伴左下肢疼痛1+年"入院
現(xiàn)病史:患者1+年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛,性質(zhì)呈陣發(fā)性酸脹痛,伴左下肢疼痛,以左側(cè)臀部、左大腿及左小腿后外側(cè)疼痛為主,久坐、勞累后癥狀加重,夜間平臥休息時(shí)加重,于華西醫(yī)院診斷"不寧腿綜合征、輕度焦慮"予助眠和抗焦慮藥物治療后癥狀可緩解,但停藥后癥狀反復(fù)。再至我院外科住院治療,診斷"植物神經(jīng)功能紊亂(腰交感神經(jīng))",于疼痛科行腰部針刀治療及腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后長(zhǎng)期于疼痛科就診,診斷"左臀肌筋膜炎、不安腿綜合征、左腰三橫突綜合征、左髂脛束綜合征",先后多次予腰臀部小針刀、腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)及自體血回輸治療,經(jīng)治后癥狀可緩解,但約1周后反復(fù)。
既往病史
?手術(shù)史:2013年省醫(yī)院"闌尾切除術(shù)"。
?其余無特殊。
體格檢查
步入病房,腰椎生理曲度變淺,雙側(cè)腰肌僵硬;L3/4、L4/5、L5/S1左側(cè)椎旁處壓痛、叩痛明顯,叩痛不伴下肢放射痛;左側(cè)臀肌壓痛明顯,雙骶髂關(guān)節(jié)處無明顯壓痛;腰部無活動(dòng)痛,活動(dòng)度正常。左直腿抬高試驗(yàn)(+-)、加強(qiáng)試驗(yàn)(-)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)、仰臥挺腹閉氣試驗(yàn)(+-)、屈頸試驗(yàn)(-)、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)(-)、"4"字試驗(yàn)(-)、屈髖屈膝試驗(yàn)(-)、拾物試驗(yàn)(-),背伸抗阻試驗(yàn)(-)。雙側(cè)肢端血循、感覺正常、一致。雙下肢髕腱反射、跟腱反射存在;踝陣攣、髕陣攣及巴彬斯基征未引出。
實(shí)驗(yàn)室檢查
血常規(guī)、凝血、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、風(fēng)濕1、感染標(biāo)志物、尿常規(guī)未見明顯異常。
常規(guī)心電圖檢查(六通道):邊緣心電圖,竇性心律,竇性心律不齊,異常左偏電軸偽差。
外院腹部彩超:縱膈子宮畸形,宮頸腺囊腫,盆腔積液。
外院胸部CT:雙肺紋理增多、增粗;2、右肺上葉局限氣腫。
影像學(xué)檢查
腰椎X:移行椎,骶椎腰化可能;腰椎退行性變。
圖片
影像學(xué)檢查
腰椎MRI:L5/S1椎間盤變性、輕度突出;腰椎輕度退行性變;骶管囊腫。
影像學(xué)檢查
腰椎MRI:L5/S1椎間盤變性、輕度突出;腰椎輕度退行性變;骶管囊腫。
入院診斷
中醫(yī)診斷:腰痛病,傷筋病,郁證
中醫(yī)辨證:氣滯血瘀
西醫(yī)診斷:1、腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病
2、左側(cè)臀肌筋膜炎
3、不寧腿綜合征
4、輕度焦慮
初步診療計(jì)劃
?血藤當(dāng)歸膠囊、祛風(fēng)活絡(luò)丸通絡(luò)行氣止痛
?鄭氏舒活酊、丁桂活絡(luò)膏外用
?腰部電針、推拿、中頻、灸法、中藥塌漬、牽引治療
上級(jí)醫(yī)師查房
患者經(jīng)針灸、推拿等保守治療后腰及左下肢疼痛明顯緩解,但左下肢平臥時(shí)仍不適,夜間明顯。唐流剛主任中醫(yī)師查房后示:左下肢疼痛不適,雖然表現(xiàn)為腰5神經(jīng)根支配區(qū)域癥狀,但平臥休息明顯,影像學(xué)及神經(jīng)根性癥狀不典型,患者查體可見左側(cè)腰臀肌、髂脛束緊張、條索樣變,壓痛明顯,予左側(cè)腰及左下肢針刀治療。出院時(shí)患者腰及左下肢疼痛緩解,平臥休息時(shí)左下肢偶有不適。
針刀治療
另選擇左側(cè)臀中肌、闊筋膜張肌及髂脛束部位行針刀治療,因涉及患者隱私不便圖片展示。
?不寧腿綜合征(RLS)是一種感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。
?不寧腿綜合征(RLS),又稱不安腿綜合征,Willis?Ekbom病(WED
),是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,其主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的
、幾乎不可抗拒的活動(dòng)腿的欲望,大多發(fā)生在傍晚或夜間,安靜或休息
時(shí)加重,活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。
?RLS嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,尤其可導(dǎo)致失眠、抑郁和焦慮。
?RLS與神經(jīng)-精神疾病、心腦血管疾病、腎臟疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病及妊
娠等存在明顯的相關(guān)性。
發(fā)病機(jī)制
?(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鐵缺乏或代謝障礙
?鐵是多巴胺合成限速酶酪氨酸羥化酶的輔基和多巴胺D2受體的輔助因
子,參與腦內(nèi)多巴胺合成、髓磷脂合成與能量生成、增加突觸密度。鐵
缺乏或代謝障礙可使腦黑質(zhì)神經(jīng)元受損,也可影響多巴胺系統(tǒng)功能。
?(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺功能紊亂
?多巴胺能功能障礙在RLS的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用,如紋狀體以外區(qū)
域多巴胺能D2和(或)D3神經(jīng)元逐漸缺失,多巴胺受體拮抗劑如甲氧
氯普胺可加重癥狀,而多巴胺D2和(或)D3受體激動(dòng)劑可改善RLS臨
床癥狀。
?診斷標(biāo)準(zhǔn)(診斷需同時(shí)滿足A~C)
?A.有迫切需要活動(dòng)腿部的欲望,通常伴腿部不適感或認(rèn)為是由于腿部不適感所致,同時(shí)符合以下癥狀:
?①癥狀在休息或不活動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)或加重,如躺著或坐著。
?②運(yùn)動(dòng)可使癥狀部分或完全緩解,如行走或伸展腿部,至少活動(dòng)時(shí)癥狀緩解。
?③癥狀全部或主要發(fā)生在傍晚或夜間。
?B.上述癥狀不能由其他疾病或行為問題解釋(如腿抽筋、姿勢(shì)不適、肌痛、靜脈曲張、下肢水腫、關(guān)節(jié)炎或習(xí)慣性踮腳)。
?C.上述癥狀導(dǎo)致患者憂慮、苦惱、睡眠紊亂,或心理、軀體、社會(huì)、職業(yè)、教育、行為及其他重要功能障礙。
?補(bǔ)充說明:
?(1)有時(shí)沒有腿部不適感也存在活動(dòng)腿的沖動(dòng)。除腿部有時(shí)也會(huì)累及手臂及身體其他部位。
?(2)對(duì)于兒童,問診時(shí)需要考慮到兒童的特殊表達(dá)用語,以及詢問是否存在需要家人按摩肢體方可入睡的現(xiàn)象。
?(3)對(duì)于存在認(rèn)知障礙的老年患者,需要考慮可能存在摩擦肢體的行為征象,如摩擦、按摩、揉捏腿部;過度的活動(dòng)如踱步、坐立不安、抖動(dòng)腿部、踢腿、在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)等,則有助于RLS的診斷。
?(4)當(dāng)癥狀較嚴(yán)重時(shí),活動(dòng)可能不能明顯緩解RLS癥狀,但問診提示既往出現(xiàn)過通過活動(dòng)可緩解的情況;
?(5)由于RLS癥狀嚴(yán)重、治療干預(yù)引起癥狀惡化,此時(shí)在傍晚/夜間惡化可能并不明顯,但問診提示既往出現(xiàn)過傍晚/夜間加重的現(xiàn)象;
?(6)對(duì)于在某些遺傳學(xué)或流行病學(xué)研究中,應(yīng)用本診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)去除C標(biāo)準(zhǔn)更為合適,但需作出明確說明。
?一、一般治療
?(一)建議避免使用可能誘發(fā)RLS的藥物
?(1)多巴胺受體拮抗劑,如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉、甲氧氯普胺及抗精神病藥物;
?(2)抗抑郁藥:三環(huán)類抗抑郁藥、5?羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素
及5?羥色胺再攝取抑制劑等。
?(3)抗組胺藥:苯海拉明等。
?(4)鈣離子通道阻滯劑:硝苯地平、氨氯地平等。
?(二)推薦保持良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣
?二、藥物治療
?(一)藥物種類
?1.鐵劑
?外周鐵缺乏會(huì)進(jìn)一步加重部分個(gè)體腦內(nèi)某些區(qū)域的缺鐵。相比其他治療RLS的藥物,鐵劑更可能改善RLS腦內(nèi)缺鐵的病理生理狀態(tài)。
?2.多巴胺受體激動(dòng)劑
?(1)普拉克索。(2)羅匹尼羅。(3)羅替高汀。(4)吡貝地爾。
?3.多巴胺能制劑
?復(fù)方左旋多巴制劑(左旋多巴‐卡比多巴、多巴絲肼):左旋多巴是*早用于RLS治療的多巴胺能藥物。
?4.α2δ鈣通道配體
?α2δ鈣通道配體如加巴噴丁-恩那卡比、加巴噴丁、普瑞巴林均為多巴胺能療法的替代治療藥物。
?5.阿片類受體激動(dòng)劑
?目前有長(zhǎng)效羥考酮?納洛酮緩釋劑、羥考酮可有效改善RLS癥狀的相關(guān)研究。阿片類藥物的耐受性好,出現(xiàn)惡化的可能性小。
?三、非藥物治療
?(一)適當(dāng)體育鍛煉
?可改善原發(fā)性RLS腿部不適癥狀,尤其是漸進(jìn)式有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。
?(二)物理療法
?建議在每晚腿部不適癥狀發(fā)生前穿戴使用氣動(dòng)壓縮裝置;近紅外光照療法也可有效改善RLS嚴(yán)重程度;此外,建議臨床可使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、重復(fù)經(jīng)顱電刺激、振動(dòng)墊等。
?(三)針灸療法
?建議使用針灸療法改善RLS癥狀及睡眠質(zhì)量,取穴主要為合谷、太沖、足三里、三陰交、陽陵泉等位置。
?四、合并其他睡眠障礙及疾病
?(一)RLS合并其他睡眠障礙的治療
?建議添加或換用短效GABA活性催眠藥、α2δ鈣通道配體治療。
?(二)卒中后RLS
?卒中合并RLS的藥物治療,宜根據(jù)患者主要癥狀及嚴(yán)重程度采取個(gè)體化方案。*非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索和羅匹尼羅治療。
?(三)帕金森病(PD)合并RLS
?輕度RLS,建議改變生活方式;其他非藥物治療包括按摩、涼水澡或溫水澡、體育鍛煉、轉(zhuǎn)移注意力等。
