上篇說了,我是由于在學習針刀的過程中,由于沒有人手把手的教我,在摸索之中的非常困難和忐忑,在別人的啟發(fā)下,開始使用超聲引導下的針刀治療,所謂他山之石,可以攻玉。在整個過程中,我也在不斷的總結,試圖規(guī)范超聲引導下針刀治療的手術方法,也在不斷的開拓新的治療領域,但是由于條件所限,發(fā)展還是極其緩慢,很多原本的設想以及計劃要去做的改進,都沒有實現(xiàn)自己的目標。這幾年超聲引導下針刀治療也逐漸在國內(nèi)開展起來,也希望大家能夠共同將這個事業(yè)發(fā)展下去。

在這里我就簡單的介紹一下我的一些心得體會。

超聲引導下針刀主要是能提高針刀使用的安全性,準確性。

針刀的顯著特點是在非可視的條件下,對病變部位進行切割、剝離、疏通。所以要求施術者有很精深的解剖知識和高超的施術手法。針刀的安全性和準確性就容易產(chǎn)生偏差。解決這個問題的方案就是針刀可視化。目前,X線、CT、MRI、超聲都是介入治療的常用方法。超聲是針刀治療可視化的途徑。首先針刀主要作用于軟組織,X線不能有效反映軟組織的情況;其次針刀為金屬,MRI雖然能夠清晰的反應軟組織問題,但是無法作為引導超聲的工具;CT不能動態(tài)的反映針刀的運行過程,只能通過進針-掃描-成像-再進針。

超聲引導針刀治療的優(yōu)點有:它能實時監(jiān)控針刀的運行過程,能有效提高針刀的安全性;能夠發(fā)現(xiàn)物理檢查和X線不能查及的軟組織損傷,提高針刀治療的性和療效;成本低;超聲對患者和術者均沒有傷害。

比如這位住院病人,是個72歲的老年男性,主要表現(xiàn)為肩前疼痛,肩關節(jié)活動受限,考慮是肱二頭肌長頭肌腱炎,我們給他做超聲檢查,腱鞘和肌腱之間是有一個環(huán)形的低密度影,這應該是肌腱炎癥出現(xiàn)積液,在腱鞘和肌腱之中,產(chǎn)生了明顯的一個壓力,所以出現(xiàn)了疼痛,那我們的治療就是可以劃開腱鞘,讓這個積液排出,那如何在劃的過程中不損傷到肌腱?這就不單純是通過手感能夠達到,在超聲引導下,我們就做到了刮開腱鞘,又不損傷肌腱。張圖就是炎癥狀態(tài)下的腱鞘和肌腱,第二張圖就是針刀刺入腱鞘,避開肌腱。這個患者效果非常好,當天是有所改善,第2天完全恢復正常。

這是我去東北一家縣級醫(yī)院,去講課會診時碰到的一位患者,是一個二三十歲的年輕男性,是我們非常常見的中指狹窄性屈指肌腱腱鞘炎,也就是我們常說的扳機指。前兩年做了兩次針刀,做完以后局部腫脹很長時間,然后這個中指出現(xiàn)無力,而且不能主動伸直,被動是可以伸直的,也沒有卡壓的現(xiàn)象。他以為還沒好徹底,希望我?guī)退僮鲆淮?我看了以后覺得已經(jīng)沒有卡壓了,也不是扳機指,所以我用超聲看了一下,圖像就在下面,可以看到肌腱周圍還是有積液,個層面肌腱上面被切開不完整,第二個層面整個肌腱橫軸上被貫通。因此這個患者手指不能伸直,不是因為狹窄性腱鞘炎,而是因為肌腱的損傷造成的肌無力,然后肌腱出現(xiàn)了攣縮,導致了肌腱變得縮短,手指不能夠主動伸直,但是可以被動伸直。

這個病例我想告訴大家,在國內(nèi),由于扳機指治療比較困難,大部分是選擇針刀來治療,針刀雖然療效比較好,但是治療的過程是一定要謹慎,一定要把握好時機和程度。其實扳機指這個位置,用超聲引導是不太合適的,因為超聲探頭普遍比較大,無法在掌指關節(jié)這個部位引導下進行治療。所以,針刀刺的深度一定要把握好,不要刺得太深,像這個患者肌腱表面被切開,造成肌腱不完整可能是很常見的現(xiàn)象,程度輕,一般沒有什么大事,程度重就會出現(xiàn)肌無力的現(xiàn)象。完全沒有必要切的太深,這個病人甚至引起貫通性的損傷,這就不應該了。要是一次治療效果不好的話,第2次一定要謹慎,不要過度治療。其實扳機指的治療是相對比較困難,要求的技術會更高一些,等到對其他疾病的治療熟練以后,再開展這項手術治療,手感會更好一些。

超聲的還能看見一些其他影像學檢查,或者查體不能發(fā)現(xiàn)的問題,比如下面這個病例是一個橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,在橈骨莖突有明顯的壓痛,超聲檢查時發(fā)現(xiàn)這個肌腱下方有一個小的骨刺,這在x線上是沒有看到,所以我們首先把這個骨刺處理了,當然了,這個也無法在超聲引導下進行,但是可以在超聲下先定好位,然后用針刀處理,患者很快就不痛了,握拳尺偏試驗(Finkelstein征)陰性。

綠色所指高密度影突出是骨刺,周圍低密度帶是積液

還有一個患者,我印象很深刻,他是廣西北海的,千里迢迢跑來北京來找我做針刀,是很明確的腰三橫突綜合癥,橫突處的壓痛非常明顯,在別的地方也做過針刀,做完了改善的不是很明顯。我當時出門診,就沒給他用針刀引導,直接就給他做了,但是由于他的腰背肌肉非常發(fā)達,摸的時候摸的不準確,針刀下去了五六厘米,還是沒感到碰到腰椎的橫突,我當時就猶豫了,就怕錯過了扎太深了,就沒有再往下刺,治療效果并不理想。所以就讓他去病房找我,我們在那個病房的舊超聲機器上,在引導下給他做了針刀松解,這個部位就無法用淺表器官探頭,而是用腹部探頭進行治療,可以看到清晰的橫突尖,針刀下去準確松解,一次就好了。

綠色是針刀,藍色是橫突,黃色是橫突尖

其他危險的部位都可以用針刀引導,如果引導不方便針刀操作,可以先定位,做好標志,計算出深度進行治療。

但是,目前來說,這項技術還是需要進一步改進,

首先由于超聲探頭需要緊貼施術部位的皮膚,因此有可能干擾到針刀的操作。因此超聲顯像和針刀操作的配合尚需要不斷的磨合,不斷總結人體不同部位的超聲頭放置位置和針刀的有效入路,使超聲的顯像探既能夠很好指示針刀的運行,又不至于影響針刀的手法操作。

其次,超聲對針刀的顯像的清晰程度還需要進一步改進,由于我們常用的超聲均為二維超聲,只有超聲的掃描平面和針刀運行的軌跡在一個平面上才能清晰顯影,而這一點不容易做到。大部分情況下只能看到一個較為模糊的黑線,或者是在針刀運動過程中看到肌肉纖維組織的牽扯運動來判斷針刀的位置。有時為了觀察針刀的運行位置,影響施術的連續(xù)性,進而影響針刀的操作手法實施。

為了解決這個問題,通常情況下介入性超聲在應用過程中,均有引導裝置來確保穿刺針運行軌跡和超聲掃描平面的一致性,但是應用于針刀這種裝置都會在一定程度上影響針刀的手法操作。改善和制作新的引導裝置是今后需要進一步努力的工作。

任何一項技術的成熟都需要不斷的摸索,不斷的改進,我們還有很長的路要走。只要探索是有意義的,付出的努力就會有收獲。從朱老師發(fā)明針刀以后,很多同道在不斷的摸索和改良,發(fā)明了不同類型的針刀,方便進行不同部位的和疾病的治療。超聲引導下針刀治療也同樣如此。愿與諸君共勉!(來源:叮叮醫(yī)館)

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