上篇說了,我是由于在學(xué)習(xí)針刀的過程中,由于沒有人手把手的教我,在摸索之中的非常困難和忐忑,在別人的啟發(fā)下,開始使用超聲引導(dǎo)下的針刀治療,所謂他山之石,可以攻玉。在整個(gè)過程中,我也在不斷的總結(jié),試圖規(guī)范超聲引導(dǎo)下針刀治療的手術(shù)方法,也在不斷的開拓新的治療領(lǐng)域,但是由于條件所限,發(fā)展還是極其緩慢,很多原本的設(shè)想以及計(jì)劃要去做的改進(jìn),都沒有實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。這幾年超聲引導(dǎo)下針刀治療也逐漸在國內(nèi)開展起來,也希望大家能夠共同將這個(gè)事業(yè)發(fā)展下去。

在這里我就簡單的介紹一下我的一些心得體會(huì)。

超聲引導(dǎo)下針刀主要是能提高針刀使用的安全性,準(zhǔn)確性。

針刀的顯著特點(diǎn)是在非可視的條件下,對(duì)病變部位進(jìn)行切割、剝離、疏通。所以要求施術(shù)者有很精深的解剖知識(shí)和高超的施術(shù)手法。針刀的安全性和準(zhǔn)確性就容易產(chǎn)生偏差。解決這個(gè)問題的方案就是針刀可視化。目前,X線、CT、MRI、超聲都是介入治療的常用方法。超聲是針刀治療可視化的途徑。首先針刀主要作用于軟組織,X線不能有效反映軟組織的情況;其次針刀為金屬,MRI雖然能夠清晰的反應(yīng)軟組織問題,但是無法作為引導(dǎo)超聲的工具;CT不能動(dòng)態(tài)的反映針刀的運(yùn)行過程,只能通過進(jìn)針-掃描-成像-再進(jìn)針。

超聲引導(dǎo)針刀治療的優(yōu)點(diǎn)有:它能實(shí)時(shí)監(jiān)控針刀的運(yùn)行過程,能有效提高針刀的安全性;能夠發(fā)現(xiàn)物理檢查和X線不能查及的軟組織損傷,提高針刀治療的性和療效;成本低;超聲對(duì)患者和術(shù)者均沒有傷害。

比如這位住院病人,是個(gè)72歲的老年男性,主要表現(xiàn)為肩前疼痛,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,考慮是肱二頭肌長頭肌腱炎,我們給他做超聲檢查,腱鞘和肌腱之間是有一個(gè)環(huán)形的低密度影,這應(yīng)該是肌腱炎癥出現(xiàn)積液,在腱鞘和肌腱之中,產(chǎn)生了明顯的一個(gè)壓力,所以出現(xiàn)了疼痛,那我們的治療就是可以劃開腱鞘,讓這個(gè)積液排出,那如何在劃的過程中不損傷到肌腱?這就不單純是通過手感能夠達(dá)到,在超聲引導(dǎo)下,我們就做到了刮開腱鞘,又不損傷肌腱。張圖就是炎癥狀態(tài)下的腱鞘和肌腱,第二張圖就是針刀刺入腱鞘,避開肌腱。這個(gè)患者效果非常好,當(dāng)天是有所改善,第2天完全恢復(fù)正常。

這是我去東北一家縣級(jí)醫(yī)院,去講課會(huì)診時(shí)碰到的一位患者,是一個(gè)二三十歲的年輕男性,是我們非常常見的中指狹窄性屈指肌腱腱鞘炎,也就是我們常說的扳機(jī)指。前兩年做了兩次針刀,做完以后局部腫脹很長時(shí)間,然后這個(gè)中指出現(xiàn)無力,而且不能主動(dòng)伸直,被動(dòng)是可以伸直的,也沒有卡壓的現(xiàn)象。他以為還沒好徹底,希望我?guī)退僮鲆淮?我看了以后覺得已經(jīng)沒有卡壓了,也不是扳機(jī)指,所以我用超聲看了一下,圖像就在下面,可以看到肌腱周圍還是有積液,個(gè)層面肌腱上面被切開不完整,第二個(gè)層面整個(gè)肌腱橫軸上被貫通。因此這個(gè)患者手指不能伸直,不是因?yàn)楠M窄性腱鞘炎,而是因?yàn)榧‰斓膿p傷造成的肌無力,然后肌腱出現(xiàn)了攣縮,導(dǎo)致了肌腱變得縮短,手指不能夠主動(dòng)伸直,但是可以被動(dòng)伸直。

這個(gè)病例我想告訴大家,在國內(nèi),由于扳機(jī)指治療比較困難,大部分是選擇針刀來治療,針刀雖然療效比較好,但是治療的過程是一定要謹(jǐn)慎,一定要把握好時(shí)機(jī)和程度。其實(shí)扳機(jī)指這個(gè)位置,用超聲引導(dǎo)是不太合適的,因?yàn)槌曁筋^普遍比較大,無法在掌指關(guān)節(jié)這個(gè)部位引導(dǎo)下進(jìn)行治療。所以,針刀刺的深度一定要把握好,不要刺得太深,像這個(gè)患者肌腱表面被切開,造成肌腱不完整可能是很常見的現(xiàn)象,程度輕,一般沒有什么大事,程度重就會(huì)出現(xiàn)肌無力的現(xiàn)象。完全沒有必要切的太深,這個(gè)病人甚至引起貫通性的損傷,這就不應(yīng)該了。要是一次治療效果不好的話,第2次一定要謹(jǐn)慎,不要過度治療。其實(shí)扳機(jī)指的治療是相對(duì)比較困難,要求的技術(shù)會(huì)更高一些,等到對(duì)其他疾病的治療熟練以后,再開展這項(xiàng)手術(shù)治療,手感會(huì)更好一些。

超聲的還能看見一些其他影像學(xué)檢查,或者查體不能發(fā)現(xiàn)的問題,比如下面這個(gè)病例是一個(gè)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,在橈骨莖突有明顯的壓痛,超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)肌腱下方有一個(gè)小的骨刺,這在x線上是沒有看到,所以我們首先把這個(gè)骨刺處理了,當(dāng)然了,這個(gè)也無法在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行,但是可以在超聲下先定好位,然后用針刀處理,患者很快就不痛了,握拳尺偏試驗(yàn)(Finkelstein征)陰性。

綠色所指高密度影突出是骨刺,周圍低密度帶是積液

還有一個(gè)患者,我印象很深刻,他是廣西北海的,千里迢迢跑來北京來找我做針刀,是很明確的腰三橫突綜合癥,橫突處的壓痛非常明顯,在別的地方也做過針刀,做完了改善的不是很明顯。我當(dāng)時(shí)出門診,就沒給他用針刀引導(dǎo),直接就給他做了,但是由于他的腰背肌肉非常發(fā)達(dá),摸的時(shí)候摸的不準(zhǔn)確,針刀下去了五六厘米,還是沒感到碰到腰椎的橫突,我當(dāng)時(shí)就猶豫了,就怕錯(cuò)過了扎太深了,就沒有再往下刺,治療效果并不理想。所以就讓他去病房找我,我們?cè)谀莻€(gè)病房的舊超聲機(jī)器上,在引導(dǎo)下給他做了針刀松解,這個(gè)部位就無法用淺表器官探頭,而是用腹部探頭進(jìn)行治療,可以看到清晰的橫突尖,針刀下去準(zhǔn)確松解,一次就好了。

綠色是針刀,藍(lán)色是橫突,黃色是橫突尖

其他危險(xiǎn)的部位都可以用針刀引導(dǎo),如果引導(dǎo)不方便針刀操作,可以先定位,做好標(biāo)志,計(jì)算出深度進(jìn)行治療。

但是,目前來說,這項(xiàng)技術(shù)還是需要進(jìn)一步改進(jìn),

首先由于超聲探頭需要緊貼施術(shù)部位的皮膚,因此有可能干擾到針刀的操作。因此超聲顯像和針刀操作的配合尚需要不斷的磨合,不斷總結(jié)人體不同部位的超聲頭放置位置和針刀的有效入路,使超聲的顯像探既能夠很好指示針刀的運(yùn)行,又不至于影響針刀的手法操作。

其次,超聲對(duì)針刀的顯像的清晰程度還需要進(jìn)一步改進(jìn),由于我們常用的超聲均為二維超聲,只有超聲的掃描平面和針刀運(yùn)行的軌跡在一個(gè)平面上才能清晰顯影,而這一點(diǎn)不容易做到。大部分情況下只能看到一個(gè)較為模糊的黑線,或者是在針刀運(yùn)動(dòng)過程中看到肌肉纖維組織的牽扯運(yùn)動(dòng)來判斷針刀的位置。有時(shí)為了觀察針刀的運(yùn)行位置,影響施術(shù)的連續(xù)性,進(jìn)而影響針刀的操作手法實(shí)施。

為了解決這個(gè)問題,通常情況下介入性超聲在應(yīng)用過程中,均有引導(dǎo)裝置來確保穿刺針運(yùn)行軌跡和超聲掃描平面的一致性,但是應(yīng)用于針刀這種裝置都會(huì)在一定程度上影響針刀的手法操作。改善和制作新的引導(dǎo)裝置是今后需要進(jìn)一步努力的工作。

任何一項(xiàng)技術(shù)的成熟都需要不斷的摸索,不斷的改進(jìn),我們還有很長的路要走。只要探索是有意義的,付出的努力就會(huì)有收獲。從朱老師發(fā)明針刀以后,很多同道在不斷的摸索和改良,發(fā)明了不同類型的針刀,方便進(jìn)行不同部位的和疾病的治療。超聲引導(dǎo)下針刀治療也同樣如此。愿與諸君共勉!(來源:叮叮醫(yī)館)

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